| ２００９年度 住民参加の松葉ダイオキシン測定活動 参加申込書 Pine Needle Dioxin Biomonitoring by Public Participation |
１９９９～２００８年に引き続き２００９年度も松葉に含まれるダイオキシン濃度の測定活動を実施します。参加を希望される方は、下記に必要事項をご記入の上、事務局までファックス（ＦＡＸ ０３－５７５１－７４６４）あるいは郵送でご送付下さい。
| 参加グループ名 （個人参加の場合は不要） |
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| 代表者名（ふりがな） | |
| 代表者連絡先 | 住 所：〒 |
| 電 話： | |
| ＦＡＸ： | |
| メール・アドレス ： | |
| 松葉測定の目的 | 次の１，２のうち該当する方に○をつけて下さい。
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| 測定対象地域 | 都道府県 市区町 |
| 特 記 事 項 | 地域でダイオキシン汚染に関連して課題となっていることがありましたらご記入下さい。（例：産廃焼却施設、野焼き、不法投棄など） |
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松の葉に添付する記録用紙 |
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松の葉ダイオキシン調査参加者がご記入下さい。（必ずしも採取した方でなくても結構です。）
| ふりがな 氏 名 |
サンプル 番号 |
（例：練馬区－０１） － |
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| 住 所 | 〒 |
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| 電話番号／ＦＡＸ番号 | |
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| 採取月日 | 月 日 | ||||
| 採取場所 |
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| 松の種類 | クロマツ以外の場合（ ） | ||||
| 特記事項 | （周辺に廃棄物の焼却場や処分場、自動車解体工場等化学物質の発生しやすい施設がある場合にはご記入下さい。） | ||||
| 〒142-0064 東京都品川区旗の台6-1-4-201 株式会社 環境総合研究所気付 松葉測定運動実行委員会事務局 |